真正的惡魔：對標準程序的毫不在乎
聯合／真正的惡魔：對標準程序的毫不在乎
2015-07-10 01:55:14 聯合報 聯合報社論
八仙塵爆發生後，美國《富比士》媒體駐台記者傑尼斯發表了一篇「台灣的致命災害年：真正的惡魔」的評論，把台灣近兩年連串的空難、氣爆、捷運鋼梁掉落等災難，歸因於政府的漫不經心和馬虎行事，凡事缺乏標準化的作業程序，也缺乏對認證許可、活動檢查嚴格把關的機構，人們總是在災害過後就忘了教訓。這項批評，真可謂一語中的。
傑尼斯所列舉的，都是驚心動魄的重大事件；事實上，從一些危害不那麼嚴重的意外，也可以找到許多類似的「惡魔」。前不久台北動物園工作人員入獸檻維修忘了關門，孟加拉虎因而出柙，差點進入遊客區。事隔不久，又發生動物保育員未確認黑熊是否隔離即入檻清潔獸檻，因而遭到黑熊攻擊身受重傷。這都是人為疏失，動物園的螺絲顯然鬆了。再回顧去年河馬「阿河」在運送過程摔落大街，後又未加救治即被草草丟進魚塭而亡，一幕幕令人不忍，主管部門卻無人聞問。
台灣早就進入工業社會，卻缺乏應有的精準與嚴謹；早就進入了民主政治，卻仍充斥民粹與人情關說，而無法建立相應的法治精神。這些文化上的草率習性，正是政府和民間對標準化程序毫不在意的癥結所在。
動物園那兩起人禍本來可以避免，動物園必然有一套標準作業程序（ＳＯＰ），問題在工作人員執勤時卻未逐一落實。試想，入獸檻維修後不關上安全門，豈止是輕忽？保育員清潔獸檻不確認黑熊已隔離即隨便進入，動物園的訓練和管理必定有莫大疏漏。
八仙事件本質上是一場人禍，但事發至今已兩周，外界不斷檢討醫療院所的收治順序，爭吵捐款及家屬的有薪假問題，卻未針對源頭舉辦大型活動的安全程序作出任何反省。
如果政府對於大型活動訂有基本的安全審核，為何六百人的場地可以一夜擠進四千人？為何八仙園區可以隨便抽乾一個游泳池，便外租給其他業者舉辦大型晚會？如果這是違規行為，為何八仙樂園連年考評都是「特優」？這樣的考評是否虛有其表，或有包庇之嫌？而彩色粉末近兩年在大型活動中的運用，已多次引發公眾爭議，為何政府機關從未過問或管理其使用方式？
再如，彩虹趴的工作人員以招募有酬「志工」充任，這是在走法律漏洞，分明是洞悉青少年沒錢、又想玩的取巧設計；但政府的志工管理有明文規定，何以未落實執行？又如，操作高壓容器的彩粉噴灑手，依「職業安全衛生法」需經受訓、考照才能擔任，彩虹趴的主辦單位竟讓工讀生上場操作，難道勞動部門的職檢、工衛只是裝飾之用？包括，檢警昨日完成塵爆實驗，證明當天引爆彩粉的最主要因素應是「明火」，亦即現場有人抽菸或正好亮出打火機點菸而引爆；然而，主辦單位卻連要求現場觀眾禁菸熄火的提示都沒做到。
不客氣地說，除了政府部門的疏怠，一般民間企業或民眾對於公共安全的漫不經心，也一樣到了難以想像的地步。飛安會日前公布復航墜河事件調查結果，其原因竟是駕駛「收錯油門」，誤將正常運作的引擎關掉，使得雙引擎同時失去動力。試想，飛航安全是何等大事，在飛機一個引擎發生故障後，如果駕駛室中的三人依舊飛行手冊的標準作業程序進行，手指引擎、並複誦操作方式，如果有錯，同僚便可當下糾正；然而，駕駛卻草草關掉油門，等到發現出錯，已經來不及。
再如，中捷發生鋼梁掉落肇禍事件後，外界才得知，現場的鋼箱梁九成以上螺絲根本未鎖上。試想，就算施工單位草率至極，但監工部門難道也都在閉著眼睛在做事；否則，怎麼會眼睜睜地看著這麼粗疏的作業一路裝模作樣下去？天河牧場讓河馬掉在大街，又隨便丟入水池，這是多麼令人心痛的事；但檢方調查後，卻以業者「不是故意」而輕輕放過。這不是在縱容及助長踐踏專業嗎？
只會哭泣是沒有用的，只會事後叫罵，也無補於事。重要的是，台灣社會要如何驅走自己心中的惡魔，把不在乎、無所謂、沒關係的心靈空洞填補起來。以別人性命為代價的疏誤，不能被隨便原諒。
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